συνεχίζεται το θεμα με τον σταθμαρχη .. αυτος πρεπει να φταιει μονο
Εάν ήταν 2 σταθμάρχες στον σταθμό, πως ξέρουν ότι ο συγκεκριμένος έκανε την ενέργεια και όχι ο άλλος;
Εάν ήταν μόνος του το κάνει ακόμη χειρότερο, αφού και στην εκπαίδευση δεν υπήρχε διαφάνεια (για αυτόν τον λόγο βγήκανε εκτός όλοι όσοι εκπαιδεύτηκαν μαζί του), αλλά και η εμπειρία του ήταν ελάχιστη.
Μας επιβεβαιώνουν δηλαδή ότι δεν έτυχε να βρέθηκε μόνος του στη βάρδια το μοιραίο βράδυ, και αυτό γινόταν συστηματικά.
Όπως φαίνεται από το ρεπορτάζ ήταν θέμα τύχης που το ατύχημα δεν έγινε μερικές μέρες νωρίτερα.
Όσα μέτρα και να έχεις παίζει ρόλο πάντα και ο ανθρώπινος παράγοντας
Ο ανθρώπινος παράγοντας είναι ο μόνος που δεν μπορεί να εξαλειφθεί.
Για αυτό όταν μειώνεις τους ανθρώπους σε μια δουλειά, τους αντικαθιστάς υποτίθεται με αυτοματισμούς, που είτε μειώνουν το φόρτο εργασίας, είτε προειδοποιούν όταν έχει γίνει το λάθος με σκοπό να διορθωθεί πριν καταλήξει σε ατύχημα.
Σε όλα τα ατυχήματα εάν κάνεις ουσιαστική έρευνα, βρίσκεις «συστημικά» λάθη και αδυναμίες του οργανισμού:
1) Οι εκπαιδευτές του τύπου ήταν ταυτόχρονα και αξιολογητές του, πράμα το οποίο θα έπρεπε να απαγορεύεται.
(για αυτό θέσανε σε διαθεσιμότητα όλη τη σειρά του).
Σε άλλον τομέα ΜΜΜ, δεν επιτρέπεται ο εκπαιδευτής να είναι και εξεταστής.
Επίσης δεν επιτρέπεται ο εξεταστής να είναι συγγενής η να έννομο συμφέρον.
2) Εάν θες να υπάρχει ένας σταθμάρχης αντί για 2, πρέπει πρώτον να αυξήσεις τους αυτοματισμούς (τηλεδιοίκηση) και δεύτερον να βάζεις άτομα που έχουν επαρκή εμπειρία.
Εννοείται ότι όταν χρειάζεσαι 2 άτομα, θα προγραμματίζεις πάντα έναν πολύ έμπειρο με έναν άπειρο στην ίδια βάρδια και όχι 2 άπειρους μαζί.
3) Η ασφάλεια είναι θέμα πάνω από όλα ΚΟΥΛΤΟΥΡΑΣ, δηλαδή έλλειψη σταρχιδισμού:
Βλέπεις έναν «αδύναμο» συνάδελφο(όπως δημοσιεύτηκε όλοι ξέρανε για τον συγκεκριμένο). Ποιές διαδικασίες αναφοράς υπάρχουν, ώστε οι συνάδελφοι του να ειδοποιήσουν τον οργανισμό, και ποιο όργανο θα αξιολογήσει τις αναφορές αυτές (safety management system), ώστε να παρθούνε τα κατάλληλα μέτρα :
Επανεκπαίδευση, μετάθεση σε σταθμό με λιγότερες απαιτήσεις , βάρδιες με αρχαιότερο ή εκπαιδευτή σταθμάρχη, εώς και αλλαγή καθηκόντων στην τελική.
Να είχε τύχει στην πρώτη βάρδια και να ήταν το πρώτο του λάθος, να πω οκ. Όμως φαινότανε οι αδυναμίες του.
Όλοι ξέρανε και κάνεις δεν τολμούσε να θίξει το θέμα επισήμως. Μήπως έφταιξε και το ότι ήταν καθαρά βυσματική η μετάταξη και γρήγορη μετάθεση στον συγκεκριμένο σταθμό ;
Δηλαδή ρε τύπε με την λογική σου, ο οδηγός που οδήγησε μόνος του μέχρι τη Ρουμανία, ενώ έπρεπε να είναι 2 για να ξεκουράζονται στη διαδρομή, είναι ο μοναδικός υπεύθυνος που σκοτώθηκε ο κόσμος ;
Ούτε το πρακτορείο φταίει που δεν άλλαξε μέρα το δρομολόγιο ή δεν προσέλαβε έναν οδηγό παραπάνω για standby ?
Ούτε στα σύνορα μέχρι τη Ρουμανία έλεγξε κάνεις τους ταχογράφους και πόσες ώρες οδηγούσε αυτός ο άνθρωπος μόνος του ;
Και να μη γινόταν το ατύχημα στη διαδρομή προς Ρουμανία, πολλές οι πιθανότητες να γινόταν στην επιστροφή αν οδηγούσε πάλι μόνος του.
Ναι είναι ανθρώπινο λάθος και σε αυτήν την περίπτωση.
Τελευταία τροποποίηση: